Hilfsmittel - Was tun bei Ablehnung der Krankenkasse?
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Über den Antrag auf Versorgung mit einem Hilfsmittel muss die Krankenkasse in einer bestimmten Frist entscheiden. Gegen eine Ablehnung können Sie Widerspruch einlegen.
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Das Wichtigste in Kürze:
Die Krankenkasse prüft, ob die Voraussetzungen für die Genehmigung des beantragten Hilfsmittels vorliegen.
Die Fristen für die Entscheidung der Krankenkasse über den Antrag sind gesetzlich geregelt.
Wenn die Krankenkasse nicht fristgerecht entscheidet oder den Antrag ablehnt, haben Sie verschiedene Möglichkeiten, dagegen vorzugehen.
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Aufgrund der Verordnung für Hilfsmittel prüft die gesetzliche Krankenkasse, ob die Voraussetzungen für die Versorgung mit dem beantragten Hilfsmittel vorliegen. Ist das der Fall, wird sie die Versorgung mit dem Hilfsmittel bewilligen und einen Leistungserbringer, das ist zum Beispiel ein Sanitätshaus, beauftragen. Näheres dazu finden Sie hier.
Fristgerechte Entscheidung der Krankenkasse
Die Fristen für die Entscheidung der Krankenkasse über den Antrag sind gesetzlich geregelt:
Entscheidend für die Fristdauer ist die Funktion der Hilfsmittelversorgung: Das Hilfsmittel kann erforderlich sein, um
den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern,
einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder
eine Behinderung auszugleichen.
Hilfsmittel zur Sicherung eines Behandlungserfolgs
Hilfsmittel zur Sicherung eines Behandlungserfolges sind beispielsweise Stütz- und Halteapparaturen für beeinträchtigte Körperteile, Mieder und Stützkorsette. Sie unterstützen den Körper während der Behandlung und beugen so gegen Schmerzen oder das Fortschreiten einer Krankheit vor.
Der maximale Zeitraum für die Entscheidung der Krankenkasse beträgt 3 Wochen. Diese Frist verlängert sich auf 5 Wochen, wenn eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes notwendig ist. Allerdings darf die Frist nicht ohne eine Information an die versicherte Person verlängert werden.
Hält die Krankenkasse diese beiden Fristen nicht ein, ist sie zu einer ausreichend begründeten Mitteilung an die antragstellende Person verpflichtet. Dies kann entweder schriftlich oder auf elektronischem Wege erfolgen. Kommt die Krankenkasse dieser Verpflichtung nicht nach, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.
Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich und zur Behinderungsvorbeugung
Nach dem Urteil vom 15.03.2018 – AZ: B3 KR 18/17 R des Bundessozialgerichts gilt die Fristenregelung (3 Wochen bzw. 5 Wochen bei Beteiligung des Medizinischen Dienstes) nicht für Hilfsmittel, die zur Vorbeugung oder zum Ausgleich einer Behinderung eingesetzt werden. Das Urteil gilt für eine Vielzahl von Hilfsmitteln.
„Hilfsmittel der Gesetzlichen Krankenversicherung zur Vorbeugung und zum Behinderungsausgleich gehören – anders als Leistungen, die der Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung dienen – zu den Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Sie werden nicht in erster Linie mit dem Ziel eingesetzt, auf die Krankheit therapeutisch einzuwirken, sondern hauptsächlich mit dem Ziel, die damit verbundene Teilhabe-Beeinträchtigung eines Menschen mit Behinderung auszugleichen oder zu mildern."
Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich sind beispielsweise Prothesen, Hörgeräte oder Rollstühle. Dabei handelt es sich um Hilfsmittel, die beispielsweise ein nicht mehr vorhandenes Körperteil oder einen Sinn ersetzen.
Bei Hilfsmitteln zur Vorbeugung oder zum Behinderungsausgleich gilt nach der aktuellen Rechtsprechung eine andere Frist. Dabei muss die Krankenkasse innerhalb einer Frist von2 Monaten ab Antragseingang entscheiden (gesetzliche Regelung: § 18 SGB IX). Eine Fristverlängerung ist unter bestimmten Umständen möglich. Erst nach Ablauf dieser deutlich längeren Frist gilt die beantragte Leistung als genehmigt.
Was passiert, wenn die Krankenkasse nicht fristgerecht entscheidet?
Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist die erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der Kosten verpflichtet. Auch wenn die Krankenkasse die Leistung zu Unrecht abgelehnt hat, kann im Einzelfall ein Kostenerstattungsanspruch entstehen.
Grundsätzlich ist der Anspruch auf Hilfsmittel ein „Sachleistungsanspruch“. Das bedeutet, die Krankenkasse stellt der versicherten Person das Hilfsmittel zur Verfügung. Wandelt sich dieser Sachleistungsanspruch ausnahmsweise in einen Kostenerstattungsanspruch, ist das ein Sonderfall. Kommt es hierbei zu Problemen mit der Krankenkasse, sollten Sie sich rechtlich beraten lassen.
Tipp!
Bevor Sie selbst ein Hilfsmittel kaufen, sollten Sie genau überlegen, ob sie es im Zweifel selbst bezahlen können. Weil eine nachträgliche Kostenerstattung nur in eng begrenzten Ausnahmesituationen möglich ist, tragen Sie das Kostenrisiko.
In jedem Fall rät die Verbraucherzentrale vor dem Kauf des Hilfsmittels dringend zu einer Antragstellung bei der Krankenkasse. Hierauf kann nur im absoluten Notfall verzichtet werden.
Ablehnende Entscheidung der Krankenkasse: Widerspruch und Klage
Kommt die Krankenkasse nach ihrer Prüfung zu dem Ergebnis, dass die Voraussetzungen für die Hilfsmittelversorgung nicht vorliegen, lehnt sie den Antrag ab. Sie teilt die Entscheidung durch Bescheid meist schriftlich mit.
So legen Sie Widerspruch ein
Gegen eine ablehnende Entscheidung ist ein Widerspruch möglich. Wichtig ist, die Widerspruchfrist einzuhalten. Enthält der Bescheid eine korrekte Rechtsbehelfsbelehrung muss der Widerspruch innerhalb 1 Monats nach Zugang des Bescheides bei der Krankenkasse eingehen. Fehlt eine Rechtsbehelfsbelehrung, beträgt die Widerspruchsfrist 1 Jahr. Bei der Berechnung der Frist starten Sie mit dem Tag, an dem Sie das Schreiben erhalten haben.
Der Widerspruch muss schriftlich eingelegt werden. Die Begründung des Widerspruchs und dafür notwendige Absprachen mit dem ärztlichen Personal nimmt viel Zeit in Anspruch. Zunächst reicht eine kurze Mitteilung an die Krankenkasse aus, dass Sie mit der Entscheidung nicht einverstanden sind, Widerspruch einlegen und eine Begründung nachreichen. Es ist sinnvoll, den Widerspruch als Einschreiben mit Rückschein oder als Fax mit Empfangsbestätigung zu verschicken, denn so können Sie den rechtzeitigen Zugang bei der Kasse im Zweifel beweisen.
Reichen Sie im Anschluss aber unbedingt eine Begründung nach, warum Sie mit der Ablehnung der Hilfsmittelversorgung nicht einverstanden sind. Oft ist es sinnvoll, den verordnenden Arzt oder die Ärztin um eine Stellungnahme zu bitten und so vertieft zu begründen, warum das Hilfsmittel erforderlich ist.
Tipp!
Häufiger lehnen Krankenkassen eine Versorgung mit der Begründung ab, das Hilfsmittel sei nicht im Hilfsmittelverzeichnis genannt. Ihr Anspruch ist aber nicht auf die Hilfsmittel im Hilfsmittelverzeichnis begrenzt. Begründen Sie im Widerspruchsverfahren ausführlich, warum für Ihren individuellen Einzelfall gerade dieses Hilfsmittel erforderlich ist.
Im Widerspruchsverfahren überprüft die Krankenkasse ihre Entscheidung. Entweder sie kommt dabei zu dem Ergebnis, dass der Anspruch auf das Hilfsmittel doch besteht und bewilligt die Versorgung. Sie spricht dabei von einer „Abhilfe“. Oder sie bleibt bei der Ablehnung.
Am Ende des Widerspruchverfahrens berät der Widerspruchsausschuss der Krankenkasse und erlässt den Widerspruchsbescheid. Bleibt es auch im Widerspruchsbescheid bei der Ablehnung, ist eine Klage vor dem Sozialgericht möglich. Dabei empfiehlt es sich, einen Fachanwalt für Sozialrecht einzubeziehen.
Wo bekomme ich weitere Hilfestellungen?
Falls Sie bei einem Widerspruch oder einer Klage Hilfe benötigen, können Sie sich an die Sozialverbände wie den VDK oder den SoVD wenden. Andernfalls sollten Sie einen Rechtsbeistand für Sozialrecht aufsuchen.
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